医师共识治疗银屑病

来源：重庆朝天门医院皮肤科 有疑问咨询在线客服

　　导言   　　银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。   　　中、重度银屑病患者单一效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。提出以下治疗原则：   　　①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；   　　②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应；   　　③个体化：在选择治疗方案时，要考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治疗方案。   　　一外用药治疗   　　皮损<体表面积3%的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于严重、受累面积大者，除外用药外，还可联合物理和系统治疗。糖皮质激素、维生素D3衍生物、他扎罗汀联合和序贯常为临床一线治疗。   　　替换即一种外用药使用一段时间，在其出现不良反应之前换用另一种药；如先用效糖皮质激素，炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避免耐受。注意事项：急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。
　　二物理治疗   　　窄谱UVB主要波长为311nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理。窄谱UVB的性与光化学（PUVA）的早期阶段相同，但缓解期较短。窄谱UVB可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周照射3-4次，可达80%左右。   　　PUVA主要治疗中重度银屑病，包括泛发性斑块状、红皮病性和脓疱性银屑病。注意：应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。   　　目前308nm准分子光治疗白癜风是一种安全、可使用的治疗方法。对银屑病的疗效确切。其优势：   　　1.穿透力强，对银屑病皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，诱导T细胞的凋亡，抑制细胞因子的产生。   　　2.光斑输出，仅作用于皮损部位，靶向治疗，无损健康皮肤。   　　3.输出能量是传统UVB的10倍，起效更快，效果更加。   　　4.除因剂量过大而导致的水疱外，几乎，实用安全。   　　三系统治疗   　　一线药物包括甲氨蝶呤（MTX）、环孢素、维A酸类；二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。   　　1.MTX：   　　主要用于红皮病性、关节病性、急性泛发性脓疱性银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。   　　可以每周单次或分3次口服、肌内注射或静脉滴注。用药4-12周临床显效，16周后60%患者PASI评分下降75%。   　　起始剂量5-10mg/周；平均剂量10-15mg/周；随着皮损改善，逐渐减量，每4周减2.5mg；老年人初始剂量2.5-5mg/周（不超过30mg）；剂量必须根据个体来决定；必须进行血液学监测，每周应用1次MTX，24h后服用叶酸5mg，之后每日1次，在不影响疗效的情况下可降低不良反应。   　　2.环孢素：   　　对银屑病有确切的疗效。主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。   　　通常短期应用2-4个月，间隔一定时期可重复疗程，长可持续应用1-2年。如严格遵照皮肤科的应用剂量（<5mg·kg-1·d-1），是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应，因此要认真监测。严重银屑病患者在环孢素停止治疗后2个月左右可能复发。   　　3.维A酸类：   　　阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖性、滴状、红皮病性银屑病。   　　12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57%。严重的患者中，70%经过1年的治疗有明显的改善。使用安全且。阿维A治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病，单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病。   　　四不同类型银屑病的治疗   　　1.斑块状银屑病：   　　外用糖皮质激素广泛，且效的糖皮质激素疗效好。维生素D3衍生物临床起效比糖皮质激素慢，但不良反应相对较少。可使用序贯，即分别使用糖皮质激素与维生素D3衍生物联合使用，或使用复方制剂来提。   　　维A酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维A对斑块状银屑病，通常需与外用药联合，可加快起效时间，提倡从小剂量开始逐渐增加剂量，寻找佳耐受量。   　　MTX是目前治疗斑块状银屑病经济的药物，但使用可导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环孢素治疗斑块状银屑病的特点是起效快，一般用于短期诱导治疗。   　　2.滴状银屑病：   　　积极治疗上呼吸道感染，减少心理压力，避免外伤（同形反应）。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素D3衍生物、润肤剂、UVB联合应用。   　　他卡西醇刺激性小，可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗，常用青霉素、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药，如银屑颗粒、复方青黛丸等。   　　某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短期应用MTX、环孢素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。   　　3.脓疱性银屑病：   　　①局限性脓疱性银屑病：   　　无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均外用药物治疗，一线用药包括糖皮质激素、维生素D3衍生物和维A酸类药物。单独、联合或序贯应用。   　　顽固或频繁复发的病例可用NB-UVB或308nm准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药，阿维A，效果不满意或不能耐受时，可选择MTX、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯等；   　　②泛发性脓疱性银屑病：   　　大多需要系统治疗。阿维A、MTX、环孢素是一线药物，可根据患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均。